Kirjaaminen

Hoitotyön kirjaamista määrittelee säädökset
-henkilötietolaki
-laki potilaan asemasta ja oikeuksista
-laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä
-terveydenhuoltolaki
-sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista sekä laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta

Potilasasiakirjoihin saa tehdä merkintöjä kaikki ne henkilöt, jotka osallistuvat kyseisen potilaan hoitoon jotka kirjataan niille tarkoitetuille lehdille joita potilasasiakirjoissa on (esim. lääkärille oma lehti, sosiaalityöntekijälle oma jne..). Potilasasiakirjoja saa myös lukea vain ne kyseiset hoitajat ja henkilöt jotka osallistuvat potilaan hoitoon. Eli vaikka olisi hoitajana jossain toimipaikassa, niin oikeutta ei ole mennä lukemaan jonkun potilaan tietoja ketä ei hoida.

Kirjauksissa pitää näkyä kirjaajan nimi ja asema. Kirjauksien pitää olla asiallisia, todenmukaisia, virheettömiä, ymmärrettävissä olevia ja selkeitä. On myös käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttäviä termejä ja lyhenteitä. Opiskelija saa kirjata esimerkiksi ohjaajan valvonnan alla ja merkinnästä täytyy lopuksi käydä ilmi, että opiskelija on sen kirjannut. Minä itse esimerkiksi olen työelämässä harjoitteluissa kirjannut ohjaajani tunnuksilla heidän valvonnassaan, ja he ovat merkintäni tarkistaneet. Lopuksi olen merkinnän loppuun kirjoittanut ''kirjannut lähihoitajaopiskelija Salla Lampinen''.

Potilasasiakirjoihin kirjataan mm.
-potilaan keskeisimmät asiat liittyen hänen hoitoonsa
-sairaudet, hoitojaksot, tilanmuutokset
-hoitopäätökset ja linjaukset
-hoitosuunnitelma, miten hoito on toteutettu
-jos ilmenee jotain erityistä tai poikkeavaa
-leikkauksen yhteydessä tarkka toimenpidekertomus
-sairaslomat, annetut lääkemääräykset ja muut todistukset
-lääkeaineallergiat, yliherkkyydet
-epäilyt tai todelliset potilas-, laite-, tai lääkevahingot
-todetut tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden haitalliset vaikutukset
-osastohoidossa aikajärjestyksessä tilan muutokset
-tehdyt tutkimukset ja hoidot
-pitkäaikaishoidossa arkipäiväisiä asioita, viikkokirjauksia, päivittäin kirjauksia ym
-ensihoito- ja sairaankuljetusmerkinnät
-hoidon tarpeen määrittely, tavoitteen asettaminen, suunnittelu, toteuttaminen, arviointi (hoitotyön prosessi)
-potilaan henkilötiedot
-lähetetiedot
-ongelmat ja diagnoosit
-hoitotyön ydintiedot
-terveyteen vaikuttavat tekijät
-fysiologiset mittaukset
-lääkehoito
-toimintakyky
-tutkimukset
-apuvälineet
-toimenpiteet
-hoitotahto
-hoitotyön yhteenveto
-tiedot jatkohoidon järjestämisestä
-lausunnot

Potilaalla on oikeus tarkistaa omat tietonsa ja on oikeus niiden korjaamiseen jos se on aiheellista. Jos potilasasiakirjoista täytyy jotain korjata, silloin pitää nähdä ns. alkuperäinen virheellinen kirjaus korjauksenkin jälkeen.

Potilasasiakirjat kuuluvat salassapitovelvollisuuteen. Luovutuksista on tehtävä tarkka merkintä. Merkintä tehtävä myös siitä, kelle potilas antaa luvan luovuttaa tai kieltää luovuttamasta tietoja. Tietojen luovuttamisesta (muun kuin julkisen terveydenhuollon toimintayksikölle) on aina saatava potilaalta kirjallinen lupa. Ilman lupaa tietoja ei saa luovuttaa.

Minulla itselläni ei ole minkäänlaista kokemuksesta kotihoidosta, tai siitä että mikä siellä voisi olla ongelmana. Ehkä se, että kuinka asiakaskierron jälkeen päivän päätteeksi menet toimistolle kirjaamaan, niin miten voit muistaa kaiken ulkoa mitä pitää kirjata ja kenen potilastietoihin, ettei tule sekaannuksia tai virheitä. Kun maalaisjärjellä ajattelee kirjaamista, salassapitovelvollisuutta ja sitä kuinka potilastietorekistereitä valvotaan, kuka niitä käy lukemassa jne niin voisin luulla, että kotihoidossa kirjaaminen voisi olla siinä mielessä hankalaa kun sallittua ei varmasti ole se, että paperilapulle esim kirjoitat itsellesi muistiin jotka sitten toimistolla kirjaat. Sillä sellaiseen paperilappuun voi päästä vaikka kuka käsiksi jos se tippuu vaikka kadulle. Pitäisikö kotihoidossa olla hoitajilla mukanaan esim jonkinlainen läppäri jota voisi kantaa mukanaan jolloin voisi kirjata matkalla aina jokaisen jälkeen, vai onko siinäkin omat riskinsä?

Itselle on tullut rutiiniksi ja tutuksi kirjaus pitkäaikaishoidossa, olen ollut mukana tekemässä hoitosuunnitelmia, kirjannut asukkaista joka päivä asioita työvuoron jälkeen, tehnyt viikkokirjauksia (onko käynyt omaisia, onko ollut tapahtumaa tai onko osallistunut aktiviteetteihin jne). Olen myös kirjannut hoitotoimenpiteitä, jos on ollut jotain erityistä tai merkittävää päivässä. Olen kirjannut haavojen hoidosta havaittuihin hautumiin sekä päivittäin kirjannut tarvittavilta asukkailta verenpaineet ja verensokerit niiden omille lehdilleen. Olen oppinut kirjaamaan asiallisesti olennaiset asiat ja tarkasti niin, että jos sen joku toinen lukee niin saa hyvin selvän. Olen kirjannut komponenteittain (esim. erittäminen, kudoseheys, aktiviteetti, nestetasapaino, hengitys, verenkierto, päivittäiset toiminnot jne..)

Työelämässä ja koulussa monesti törmännyt lauseeseen ''mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tehty''.